format surat lamaran dan pernyataan cpns

LAMPIRAN I

DOKUMEN PENDUKUNG

NOMOR: P-3103/SYB.11.1/KP.00.1/08/2024

TANGGAL : 31 AGUSTUS 2024

 

 

 

 

SURAT LAMARAN

Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

di Jakarta

 

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

 

Nama                                                    :                                                                              

Tempat, tanggal lahir                      :

Agama Kewarganegaraan            :

Pendidikan Terakhir                        :

Alamat                                                  :

Nomor TeIp./Handphone            :

(yang dapat dihubungi)

 

 

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Agama Tahun 2024 dengan jenis ketenagaan ……………………………………………. 

 

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuaikan dgn syarat)

1.              Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;

2.              Asli KTP/AsIi Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;

3.              Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;

4.              Asli surat pernyataan yang sudah ditandatangani dan bermeterai; dan

5.           rat izin persetujuan dari PPK atau PyB untuk mengikuti seleksi CPNS Kementerian Agama Formasi

Tahun 2024. *)

 

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

 

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

                                                              ……………………… ,……………………….. 2024

 

 

Meterai

Rp. 10.000,-

(Pelamar)

 

 

 

 

 

 

 

 

*) Khusus bagi pelamar CPNS yang berasal dari PPPK. Hapus jika pelamar bukan berasal dari PPPK

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                            :

Tempat dan Tanggal Lahir            :

NIK                                                :

 Agama                                            :

Jenis Kelamin     : Pria / Wanita

Alamat

Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/orang tua/wali):

Nama NIK

Tempat, tanggal lahir

Agama

Alamat

Nomor Telp./Handphone Hubungan dengan pelamar :

Dan selanjutnya, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1.            Setia kepada Undang-Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

2.            Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

3.            Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit TNI, Anggota POLRI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

4.            Tidak berkedudukan sebagai salon PNS, PNS, Prajurit TNI, atau Anggota POLRI;

5.            Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

6.            Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

7.            Tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

 

8. Telah mendapat Surat Izin Tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang TuaNVali bagi yang belum menikah yang menyatakan bersedia ditempatkan di seluruh wilayah NKRI;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil ❑leh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

,                2024      ,               2024

 

Yang membuat pernyataan,

Meterai

Rp. 10.000,-

 

Yang membuat pernyataan,

Meterai

Rp. 10.000,-

 

(Suami/Istri/Orang Tua/Wali Pelamar)    (Pelamar)